Hälsotillstånd

Jag intygar härmed att jag är fullt frisk och inte har några sjukdomar eller indikationer på sjukdomar som kan innebära ökade risker i samband med ingreppet.

Exempelvis:

• Hepatit (A, B, C)
• HIV
• Blödningsrubbningar
• Allergi mot läkemedel
• Astma
• Epilepsi
• Hjärtbesvär
• Pågående infektioner eller feber
• Psykisk ohälsa

Medicinering

Jag intygar att jag har uppgett alla läkemedel, både receptbelagda och receptfria, som jag tar eller har tagit under de senaste 6 månaderna.

Alkohol och rökning

• Jag intygar att jag inte har konsumerat alkohol de senaste 48 timmarna och är införstådd med att avstå från alkohol i upp till 48 timmar efter ingreppet.
• Jag är medveten om att rökning kan påverka resultatet av behandlingen negativt och öka risken för att de transplanterade hårsäckarna inte överlever. Notera att vi inte kan lämna några resultatgarantier för klienter som röker.

Personuppgifter

ID-kontroll

Datum: