Mellan Hair TP Clinic, å ena sidan och patient, å andra sidan har följande avtal träffats:

Parterna har överenskommit att [ANTAL] grafts (hårsäcksgrupper) skall genom tekniken FUE (Follicle Unit Extraction) flyttas från nacken till önskat område.

Ingreppet är planerat till [DATUM] Beroende på olika faktorer under dagen för ingreppet kan det preliminära klockslaget du fått bestämt för ditt ingrepp, komma att skjutas framåt eller bakåt under dagen. Du ombeds därför att inte ha andra engagemang denna dag.

Förutom själva hårtransplantationen ingår tre (3) PRP injektioner (kroppsegna tillväxtfaktorer) i det transplanterade mottagarområdet. Dessa injektioner görs för att påskynda läkningen av huden samt att promota snabbare och kraftigare tillväxt av de transplanterade hårsäcksgrupperna (grafts). Tidsmässigt utförs injektionerna inom en tidsram av fyra veckor från datum för hårtransplantationen eller efter annan överenskommelse med patienten.

Pris för denna hårtransplantation inklusive de tre (3) PRP injektionerna är [PRIS] kronor av vilket 20 procent skall betalas i samband med bokning av ingreppet. Resterande belopp betalas senast på operationsdagen (bankgiro 619-8840/kontokort/kontant).

Hair TP Clinic förbehåller sig rätten att avboka operationen om betalning inte gjorts i tid, dvs senast i samband med dagen för ingreppet. Vid uteblivande eller återbud utan giltigt läkarintyg inom två veckor före operationen, debiteras patienten en avgift på 20 procent av överenskommen kostnad för planerad operation.

Patienten är informerad om att läkningsprocessen kan skilja sig åt mellan olika personer och att genetiska egenskaper samt levnadsmässiga omständigheter (rökning, sjukdomar, medicinering m.m.) kan forma resultatet olika. Generellt är överlevnadsgraden över 95 procent för alla grafts som flyttas från nacken till av Patienten angivna områden. Förutsättning är att patienten noga följer anvisningar från Hair TP Clinic gällande eftervården till hårtransplantationen.

Information avseende hårtransplantation Hair TP Clinic, personalen och patienten har diskuterat den aktuella hårtransplantationen, ingreppets art och hur ingreppet planeras och genomförs. Dessutom har diskuterats eventuella komplikationer som kan inträffa vid en hårtransplantation - ärrbildning, hudrodnad, infektionsrisk och känselnedsättning m.m.

Hårtransplantationen och resultatet Såsom angetts ovan är parterna överens om vad hårtransplantationen avser. Hair TP Clinic kommer att använda allt sitt kunnande, sin yrkesskicklighet och sin erfarenhet för att uppnå bästa resultat.

Före och efter operationen Parterna har diskuterat vilka förutsättningar som krävs för läkningen och ett bra resultat. Patienten bekräftar att denna fått informationen och förstått hur patienten skall sköta sig såväl före som efter hårtransplantationen. Patienten känner till att en förutsättning för en komplikationsfri läkning och ett bra resultat är beroende av att patienten noggrant följer givna instruktioner. Patienten är medveten om att rökning kan påverka läkningen på ett mycket negativt sätt.

Fotografier Patienten godkänner att han fotograferas före, under och efter hårtransplantationen. Patienten ger därför Hair TP Clinic rätt att använda bilderna för uppföljning av transplantationen och internt inom kliniken för medicinska och utbildningsmässiga skäl. Patientens namn skall dock inte anges och patienten skall i övrigt vara avidentifierad.

Bekräftelse Patienten bekräftar att patienten har läst detta avtal och att patienten har fått alla sina frågor rörande hårtransplantationen besvarade till full belåtenhet. Patienten bekräftar vidare att vad som anges i detta avtal återger parternas överenskommelse och att några avtal, garantier eller utfästelser utöver vad som anges i denna handling inte har lämnats av Hair TP Clinic, operatören eller annan.