Personuppgifter
Datum (ÅÅMMDD)
Är du: ManKvinna
Röker du? JaNej
Har du högt blodtryck? JaNejVet ej
Tar du några läkemedel? (T.ex. blodförtunnande eller mot högt blodtryck) JaNej
Om ja, ange läkemedlet namn, styrka och dos och p.g.a. vilken sjukdom
Är du allergisk mot något läkemedel? (T.ex. antibiotika) JaNej
Om ja, ange vilka
Har du någon blodsmitta? (T.ex. Hepatit B/C eller HIV) JaNej
Har du några övriga sjukdomar? (T.ex. diabetes eller epilepsi) JaNej
Bedömning och kundens önskemål
Hur kom du i kontakt med Hair TP Clinic?
Jag godkänner att mina uppgifter sparas i Hair TP Clinics system. Jag ger även mitt godkännande till att ta emot utskick på mail från oss på Hair TP Clinic.Läs villkor
Signatur Fazli Krasniqi, Hårspecialist
Skicka
Lämna detta fält tomt.
Följ oss på Instagram
